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法國蒙彼利埃大學(xué)健康管理博士課堂講座：如何評估改進(jìn)干預(yù)措施？
2022年9月3日法國蒙彼利埃大學(xué)健康管理博士課堂舉行“如何評估改進(jìn)干預(yù)措施？”網(wǎng)絡(luò)講座，以下是小編整理的相關(guān)知識點(diǎn)。
改進(jìn)值得評估——但找出有效方法的最佳方法是什么？每當(dāng)開發(fā)出一種新的診斷或治療醫(yī)療健康人員的方法時，嚴(yán)格的評估都是該過程中的關(guān)鍵階段。每個人都同意新藥應(yīng)經(jīng)過仔細(xì)評估其有效性、可接受性和成本。正如 Karolina Kuberska 在本系列的早期博客中所說的那樣，評估對于確定改進(jìn)的新方法是否真的兌現(xiàn)承諾也至關(guān)重要。善意的改進(jìn)工作可能并不總是按預(yù)期進(jìn)行；有時他們甚至?xí)斐蓚?。例如，重要的是要考慮改進(jìn)干預(yù)措施是否解決了 NHS 患者、護(hù)理人員和工作人員的優(yōu)先事項(xiàng)和需求，他們在不同情況下是否工作得更好或更差，是否能很好地利用有限的醫(yī)療資源。但這對于我們?nèi)绾卧u估改進(jìn)究竟意味著什么？
一個重要的問題是用于評估新診斷或治療干預(yù)的方法——例如新藥或新機(jī)器——是否可以轉(zhuǎn)移到改進(jìn)領(lǐng)域。

評估改進(jìn)干預(yù)措施：蝸牛和福音傳道者
通常被視為最佳的評估新藥的方法是隨機(jī)對照試驗(yàn)或 RCT。試驗(yàn)提供了一種比較干預(yù)的影響與沒有干預(yù)時會發(fā)生的影響的方法。它們被視為黃金標(biāo)準(zhǔn)有充分的理由：它們在解決方法中潛在的偏見方面大有幫助，并允許將新的干預(yù)措施與已經(jīng)采取的措施進(jìn)行比較。但它們也很復(fù)雜、昂貴且耗時。
在評估改進(jìn)工作時， RCT 和類似的實(shí)驗(yàn)方法是否也是正確的方法，這個問題已經(jīng)使改進(jìn)研究社區(qū)分裂了一段時間。Frank Davidoff以及后來的Robert Burke 和 Kaveh Shojania將這種劃分描述為“傳道者”和“蝸?！敝g的區(qū)別（奇怪的配對，在 1970 年代首次用于描述關(guān)于如何最好地評估篩查干預(yù)的類似尖銳觀點(diǎn)）。蝸牛會回答“是”：改進(jìn)干預(yù)措施與其他醫(yī)療健康干預(yù)措施沒有太大區(qū)別，它們在同一系統(tǒng)中競爭資源，因此在廣泛采用之前，我們應(yīng)該讓它們符合相同的證據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。布道者會說“不”：改進(jìn)是不同的；其造成傷害的可能性較低；通過替代方法可以更好地理解和評估改進(jìn)干預(yù)措施。
很容易看出爭論雙方的優(yōu)點(diǎn)。正如蝸牛們會注意到的那樣，醫(yī)療健康改善的歷史上充斥著有希望的干預(yù)措施的例子，當(dāng)通過隨機(jī)對照試驗(yàn)或類似的研究設(shè)計(jì)進(jìn)行最嚴(yán)格的評估時，結(jié)果證明對重要的結(jié)果幾乎沒有影響。

越復(fù)雜……對上下文越敏感，做 RCT 就越棘手
另一方面，正如傳道者會回答的那樣，改進(jìn)干預(yù)顯然與新的藥物治療，甚至許多新的診斷創(chuàng)新截然不同。改進(jìn)干預(yù)是復(fù)雜的干預(yù)，通常涉及許多組件、不同的人、許多活動部件。它們?nèi)Q于上下文：它們在某些地方會比在其他地方更好地工作。根據(jù)設(shè)計(jì)，它們通常涉及迭代，參與人員在進(jìn)行過程中改進(jìn)和調(diào)整干預(yù)。改進(jìn)工作的這些特征可以說使它們不適合通過隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行評估，隨機(jī)對照試驗(yàn)往往最適合靜態(tài)的、定義明確的干預(yù)措施，這些干預(yù)措施幾乎不受環(huán)境（誰在做、如何做以及在哪里做）的影響。改進(jìn)干預(yù)越復(fù)雜，對上下文越敏感，進(jìn)行 RCT 就越棘手——而且很快，RCT 方法就會開始變得笨拙。

超越隨機(jī)對照試驗(yàn)
不僅如此，RCT 并不能告訴你一切。RCT 的結(jié)果通常會告訴您，平均而言，在所涵蓋的人群和背景下，干預(yù)措施是否更好、更差，或大致相當(dāng)于某些關(guān)鍵結(jié)果的替代方案。它沒有告訴你的是干預(yù)為什么以及如何起作用，或者沒有。這對藥物來說可能沒那么重要，但對于改進(jìn)干預(yù)措施——比如相關(guān)人員可以產(chǎn)生如此重要的影響——至關(guān)重要。

過程評估提供重要的附加知識——并且是任何評估的重要組成部分
對于這種復(fù)雜的干預(yù)措施，過程評估提供了重要的附加知識——并且是任何評估的重要組成部分，不僅僅是基于試驗(yàn)的研究。過程評估產(chǎn)生的知識對于改進(jìn)工作尤其重要，提供了深刻的深入了解行動機(jī)制、背景影響、項(xiàng)目如何在實(shí)踐中而非設(shè)計(jì)中發(fā)揮作用，以及干預(yù)措施的實(shí)施和接受者如何交付和體驗(yàn)。過程評估還可以產(chǎn)生關(guān)于有希望的干預(yù)措施的重要學(xué)習(xí)，這些干預(yù)措施并不能使畢業(yè)生e 當(dāng)涉及到根據(jù) RCT 證明的高統(tǒng)計(jì)標(biāo)準(zhǔn)證明其有效性時，但不應(yīng)該被丟棄. 以患者報(bào)告和安全環(huán)境干預(yù)行動為例（見方框）。
由布拉德福德健康研究所開發(fā)的患者報(bào)告和安全環(huán)境行動 (PRASE)提供了一種在住院期間收集患者關(guān)于他們感覺如何安全的反饋的方法，以幫助工作人員確定哪些方法運(yùn)作良好以及需要改進(jìn)的地方。在對干預(yù)措施進(jìn)行了漫長而仔細(xì)的開發(fā)和試點(diǎn)之后，PRASE 使用 RCT 進(jìn)行了測試，但未能顯示出與所測量的兩個關(guān)鍵指標(biāo)中的任何一個相比都有顯著改善。

同時，與 RCT 一起進(jìn)行的過程評估表明許多使用它的人真的很重視 PRASE?；颊邭g迎有機(jī)會提供反饋，工作人員認(rèn)為這為他們提供了有關(guān)安全性的重要見解。但過程評估也顯示員工參與干預(yù)的方式存在顯著差異。盡管有一個標(biāo)準(zhǔn)的方法可以遵循，但有些員工比其他員工更熱情地采用它，有些員工在使用該工具改善與患者的溝通并嘗試發(fā)起變革的方式上更具創(chuàng)造性。

我們應(yīng)該如何解釋關(guān)于 PRASE 的證據(jù)？孤立地看待隨機(jī)對照試驗(yàn)，從表面上看，我們可能會將其視為“失敗的”干預(yù)措施：盡管有良好的意圖，但與常規(guī)護(hù)理相比，它最終并未顯示出任何關(guān)鍵結(jié)果的改善。但過程評估講述了一個不同的故事。這種方法不是靈丹妙藥，但仍可能對員工和患者具有一定的價(jià)值——特別是當(dāng)交到一個有創(chuàng)造力、有奉獻(xiàn)精神的團(tuán)隊(duì)手中時，他們希望充分利用它。當(dāng)然，這不是廣泛采用的授權(quán)，但它也沒有提出明確的放棄案例。相反，謹(jǐn)慎的調(diào)整可能是有序的——至少對于那些可以在干預(yù)中看到一些有希望的想法的工作人員來說，他們可以更好地與患者互動并尋求提高安全性。

當(dāng)?shù)刂鲗?dǎo)的改進(jìn)計(jì)劃又如何呢？
這種復(fù)雜的、混合方法的方法，結(jié)合了實(shí)驗(yàn)方法、過程評估和健康經(jīng)濟(jì)學(xué)，現(xiàn)在很常見，并且越來越多地被視為在全國推廣之前評估復(fù)雜干預(yù)措施的最佳方法。雖然這是受歡迎的，但建議進(jìn)行評估并做好評估可能會令人生畏。許多改進(jìn)工作是由資源緊張且獲得評估專業(yè)知識的小團(tuán)隊(duì)在當(dāng)?shù)仡I(lǐng)導(dǎo)的。徹底的過程評估，更不用說完全成熟的 RCT，可能遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出這些團(tuán)隊(duì)的能力。但他們所做的改進(jìn)工作可以為衛(wèi)生服務(wù)提供的護(hù)理質(zhì)量做出重要貢獻(xiàn)——因此，它值得評估，以便系統(tǒng)中的其他人可以從中學(xué)習(xí)、復(fù)制并在其他地方進(jìn)行調(diào)整。
從不遵循 RCT 模型的執(zhí)行良好的研究中產(chǎn)生有用知識的空間很大，利用諸如前后研究和中斷時間序列分析等方法。過程評估的原則也有適用于小規(guī)模改進(jìn)工作的空間。但是對于在這些情況下什么是“足夠好”，人們達(dá)成的共識有限：例如，什么應(yīng)該始終包含在內(nèi)，什么是可以擁有但不是必需的。Clifford Ko 的博士研究目前在 THIS 研究所進(jìn)行，旨在解決這個問題，以期制定能夠幫助指導(dǎo)在所有環(huán)境中對改進(jìn)者進(jìn)行嚴(yán)格、有用的評估的指南。
因此，在尋求評估改進(jìn)干預(yù)措施時，重要的是不要讓完美成為善的敵人。大型多中心試驗(yàn)以及伴隨的過程和經(jīng)濟(jì)評估，在衛(wèi)生服務(wù)研究和改進(jìn)研究中占有重要地位，特別是在尋求將成功的方法推廣到更廣泛的環(huán)境時。但是，確保地方層面的改進(jìn)努力與相應(yīng)的評估努力相匹配，這也是確定有效方法、從經(jīng)驗(yàn)中學(xué)習(xí)以及確保投入改進(jìn)的時間為患者、護(hù)理人員和工作人員帶來成果的關(guān)鍵方法。
Graham 與 Jane O'Hara 和 Justin Waring 合著的最近一本書的章節(jié)中對本博客中涵蓋的辯論進(jìn)行了更詳細(xì)的考慮，“安全計(jì)劃和干預(yù)的大規(guī)?；旌戏椒ㄔu估”，發(fā)表在危險(xiǎn)技術(shù)系統(tǒng)內(nèi)部：方法基礎(chǔ)、挑戰(zhàn)和未來方向，CRC Press (2021) 出版。